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Straße & Hausnr.*

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E-Mail*

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Telefon*

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Geburtsdatum (XX.XX.XXXX)*

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Warst du in der Vergangenheit schon mal in Therapie?*

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Wenn ja: Wann & weswegen?

Bist du aktuell noch bei jemand anderem in Behandlung oder nutzt Dienste von anderen Coaches oder Ähnlichem? (Ja/Nein)*

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Wenn ja, bei wem & weswegen?

Hast du psychische Diagnosen?*

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Wenn ja, welche?

Nimmst du Medikamente? (Ja/Nein)*

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Wenn ja, welche & seit wann?

Interessierst du dich für Podcasts oder ähnliche Medien zum Thema Heilung, Bewusstsein oder Ähnlichem? (Ja/Nein)*

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Wenn ja, welche?

Hast du Geschwister, wenn ja wie viele & wo stehst du in der Reihenfolge? *

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Wie würdest du deine Kindheit beschreiben?*

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Wie ist dein Verhältnis zu deinen Eltern?*

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Bitte skizziere kurz deinen schulischen Werdegang:*

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Bitte skizziere kurz deinen beruflichen Werdegang:*

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Bist oder warst du schon mal verheiratet?*

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Hast du Kinder?*

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Wenn ja, wie viele?

Rauchst du?*

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Trinkst du Alkohol?*

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Nimmst du Drogen?*

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Wenn ja, welche?

Hast du Herzprobleme?*

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Hast du Atembeschwerden?*

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Hast du Magenbeschwerden?*

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Hast du Gelenkschmerzen?*

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Hast du darüber hinaus Erkrankungen? (Ja/Nein)*

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Wenn ja, welche?

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